¿Qué es Medicare, cómo funciona y qué cubre? Todo lo que debes saber 👨‍⚕️

Medicare es un programa del gobierno de Estados Unidos que proporciona cobertura de atención médica (seguro de salud) a las personas de 65 años o más, así como para algunas personas más jóvenes con discapacidades. Medicare es un programa diferente a Medicaid, que ofrece servicios de salud y otros servicios a personas elegibles de bajos ingresos de todas las edades.

Hay cuatro partes de Medicare: Parte A, Parte B, Parte C y Parte D.

  • Medicare Parte A: proporciona cobertura para pacientes hospitalizados
  • Medicare Parte B: proporciona cobertura de paciente ambulatorio, atención médica o emergency rooms.
  • Medicare Parte C: ofrece una manera alternativa de recibir sus beneficios de Medicare. También es conocida como Medicare Advantage.
  • Medicare Parte D: proporciona cobertura de medicamentos recetados

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❓ ¿Quién califica para Medicare?

Las personas en Estados Unidos que tienen 65 años o más tienen derecho a Medicare si son ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes durante los últimos cinco años.

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Medicare también cubre a algunas personas discapacitadas menores de 65 años. Las personas que reciben seguro de discapacidad del Seguro Social (en inglés en inglés: Social Security disability) generalmente son elegibles para Medicare después de un período de espera de dos años. Aquellos con enfermedad renal en etapa terminal (en inglés en inglés: permanent kidney failure) y esclerosis lateral amiotrófica (en inglés en inglés: amyotrophic lateral sclerosis ) pueden ser elegibles inmediatamente.

📃 ¿Cómo inscribirse en Medicare?

ejemplo tarjeta medicare
Ejemplo de la tarjeta Medicare

Si estás recibiendo beneficios del Seguro Social al cumplir los 65 años, serás inscrito automáticamente en la Parte A de Medicare, que cubre los costos de hospitalización, y en la Parte B, que cubre las visitas al médico.

Sin embargo, para recibir los beneficios de la Parte D de Medicare (que cubre los costos de los medicamentos recetados) deberás inscribirte por ti mismo, el proceso no es automático.

Si no estás recibiendo beneficios del Seguro Social, debes empezar por registrarte para estos beneficios. Te puedes registrar usando el sitio web de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration).

Puedes registrarte para recibir Medicare 3 meses antes de cumplir los 65 años y hasta 3 meses después de cumplirlos. Esta es la mejor forma de evitar sanciones permanentes. Si desea cobertura suplementaria (conocida como Medigap o Medicare Advantage), debes inscribirte durante el mismo período de inscripción.

Las aseguradoras privadas que proveen los planes de ventaja de Medigap y Medicare están obligadas a aceptar tu petición, pero solo si esta es hecha durante este período. De lo contrario, podrán rechazarte.

¿Qué cubre la Parte A de Medicare? (Medicare Part A)

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La Parte A de Medicare cubre la atención de pacientes hospitalizados en un hospital o centro de enfermería especializada, aunque no la atención de custodia o atención a largo plazo. La Parte A también ayuda a pagar por el cuidado durante una enfermedad terminal (en inglés en inglés: hospice care) y algunos cuidados de salud en el hogar.

La Parte A de Medicare tiene un deducible (en inglés en inglés: deductible) y coseguro (en inglés en inglés: coinsurace), lo que significa que el paciente pagará una parte de la factura.

Por ejemplo, no hay coseguro para los primeros 60 días de atención hospitalaria, pero los pacientes generalmente pagan $341 por día entre los días 61 y 90 de la hospitalización, y más después de eso.

¿Qué cubre la Parte B de Medicare? (Medicare Part B)

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La Parte B de Medicare cubre las visitas al médico y otros servicios y tratamientos médicamente necesarios. Esto incluye servicios preventivos o atención médica para prevenir enfermedades, así como servicios de ambulancia, equipo médico duradero, cobertura de salud mental y algunos tipos de medicamentos recetados.

La Parte B de Medicare requiere un pago mensual de al menos $135.50 dólares por mes. Las personas solteras con ingresos brutos ajustados (en inglés en inglés: adjusted gross income) superiores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos brutos ajustados superiores a $170,000 pagan primas más altas.

La Parte B de Medicare tiene un deducible de $185. Después de eso, típicamente pagarás el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios y suministros.

¿Qué es la multa de la Parte B de Medicare (Medicare Part B penalty)?

Si no te inscribes en la Parte B de Medicare a los 65 años y luego decides que la necesitas, probablemente pagará una multa equivalente al 10% de la prima por cada período de 12 meses que demores.

Es importante resaltar que pagarás esta penalidad de por vida, ya que muy pocas personas dejan la Parte B de Medicare después de tenerlo.

No saber de esta regla o no estar informado no es excuse para dejar de pagar esta penalidad, pero puedes evitar pagarla si tenías seguro médico a través de tu trabajo o el trabajo de tu cónyuge al ser elegible por primera vez. Debes inscribirte dentro de los ocho meses posteriores a la finalización de la cobertura para no pagar la multa de la parte B del Medicare.

¿Qué es la parte C de Medicare? (Medicare Part C)

Medicare Parte C es otro nombre para el programa Medicare Advantage. La Parte C de Medicare es administrada por compañías de seguros privadas contratadas por Medicare. La Parte C de Medicare cubre todo lo que cubre el Medicare Original (Parte A y Parte B) y también puede cubrir beneficios adicionales.

Por lo general, la parte C de Medicare cubre los mismos beneficios que Medicare Parte A, incluyendo:

  • Atención hospitalaria en un hospital
  • Atención en un centro de enfermería especializada para pacientes hospitalizados
  • Atención médica domiciliaria

La Parte C de Medicare puede tener diferentes montos de costos compartidos para la atención de pacientes hospitalizados y la atención médica en el hogar que otras partes de Medicare. Con Medicare Advantage, los beneficios de cuidados paliativos (en inglés en inglés: hospice care benefits) seguirán estando cubiertos por el Medicare Original.

¿Qué es la Parte D de Medicare? (Medicare Part D)

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados. Los planes son ofrecidos por aseguradoras privadas y requieren una prima mensual de aproximadamente $33 dólares al mes. Los beneficiarios de ingresos más altos pagan más.

Al igual que con la Parte B, normalmente hay multa o penalización por retraso si no te inscribes al ser elegible por primera vez.

🚫 ¿Qué NO está cubierto por Medicare?

El mayor gasto que no está cubierto es a menudo el cuidado a largo plazo (en inglés en inglés: long term care), también conocido como cuidado de custodia (en inglés en inglés: custodial care).

Medicaid es un programa federal de salud para personas de bajos recurso y paga los costos de cuidado a largo plazo solamente para personas de bajos ingresos y con pocos ahorros.

Algunos gastos NO CUBIERTOS por Medicare son:

  • Audífonos para mayores (en inglés en inglés: hearing aids) y exámenes oído
  • Exámenes de la vista y anteojos
  • Dentaduras postizas
  • Tratamientos dentales
  • Atención médica en el extranjero
  • Cirugía estética
  • Acupuntura
  • Terapia de masaje

¿Medicare es gratis?

Por lo general no tendrás que pagar las primas de la Parte A de Medicare si tú o tu cónyuge pagan los impuestos de Medicare (conocidos como FICA tax) durante al menos 10 años.

Si trabajaste para una compañía en Estados Unidos, seguramente pagaste el impuesto FICA, ya que la ley requiere que tu empleador retenga este impuesto antes de pagarte. Puedes ver si calificas al revisar tu estado de cuenta del Seguro Social (en inglés en inglés: Social Security Statement), que puedes encontrar en el sitio del Social Security Administration.

Si no pagaste el impuesto FICA, es muy probable que debas pagar primas mensuales por la Parte A de Medicare de hasta $437 cada mes. Las otras partes de Medicare requieren otras primas mensuales.

¿Qué es Medicare Original?

El término Medicare Original se refiere a Medicare Parte A y Medicare Parte B, que son administrados por el gobierno federal de Estados Unidos. Bajo este programa, puedes ver a cualquier médico que acepte Medicare y el gobierno pagará una parte de tus gastos.

¿Qué es Medicare Advantage?

Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C, es un tipo de plan de salud ofrecido por compañías de seguros privadas que proporciona los beneficios de las Partes A y B y a menudo también de la Parte D (cobertura de medicamentos).

Estos planes pueden tener cobertura adicional, como atención de la vista, la audición y la odontología.

A diferencia del Medicare Original, los planes Medicare Advantage tienen un límite anual de gastos. Los planes Medicare Advantage son típicamente HMO o PPOs y están disponibles sólo en ciertas áreas de Estados Unidos.

¿Qué es Medigap?

Medigap es un seguro complementario de Medicare. Es una póliza de seguro de salud adicional que puedes comprar de una aseguradora privada con el fin de ayudarte a pagar algunos de los costos no cubiertos por Medicare Parte A y Parte B.

Estos costos incluyen deducibles (en inglés en inglés: deductibles), coseguros (en inglés en inglés: coinsurance ) y atención médica fuera de los Estados Unidos.

Los planes Medigap no cubren el cuidado a largo plazo, medicamentos recetados, servicios dentales, cuidado de visión, audífonos para mayores (hearing aids), ni la atención privada de una enfermera.

Hay 10 tipos de planes Medigap disponibles en la mayoría de los estados. El Plan F es el más completo y el más popular. Las primas dependen del tipo de cobertura, el código postal y si has fumado / consumido tabaco y pueden variar desde alrededor de $120 al mes hasta más de $400 al mes.

Es necesario tener Medicare Parte A y Parte B para comprar una póliza Medigap. Medigap no es compatible con Medicare Advantage, debes tener uno u otro.

Si tienes más preguntas sobre el programa de Medicare en Estados Unidos o cómo solicitar el Medicare, déjanos un comentario y haremos lo posible por ayudarte.

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