¿Qué es Medicare Advantage, cuánto cuesta y cómo funciona? 👨‍⚕️

Aunque la mayoría de personas aprovechan los planes A y B de Medicare, a algunas les convendrá más tener los beneficios de un Plan Medicare Advantage, también conocido como un plan de salud privado de Medicare o Parte C.

🩺 ¿Qué es Medicare Advantage?

medicare advantage

Los planes Medicare Advantage (conocidos como Medicare Parte C o planes de salud privado) son ofrecidos por compañías privadas aprobadas por Medicare. Estos planes son una alternativa al Medicare original.

Al inscribirte en un Plan Medicare Advantage, obtendrás los beneficios de:

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Si estás inscrito en un plan, deberías recibir los mismos beneficios que ofrece Medicare Original. Sin embargo, tu plan tendrá diferentes reglas, costos y restricciones, que pueden ser más convenientes para tu bolsillo.

Los planes Medicare Advantage también suelen ofrecer ciertos beneficios que Medicare no cubre, tales como cuidado dental y de la vista, cuidado en el hogar, y ayuda con tareas domésticas.

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Planes de Medicare Advantage

Los planes más comunes de Medicare Advantage son:

  • Medicare Health Maintenance Organizations (HMO) – Planes privados que el gobierno paga para administrar los beneficios de Medicare.
  • Medicare Preferred Provider Organizations (PPO) – Planes privados que el gobierno paga para administrar los beneficios de Medicare. Suelen incluir cuidado dental y de visión.
  • Medicare Private Fee-for-Service (PFFS) – Planes privados que el gobierno paga para administrar los beneficios de Medicare.

Todos los planes deben incluir un límite en los gastos que debes pagar en los servicios cubiertos por las Partes A y B. Estos límites tienden a ser altos.

Además, aunque los planes no pueden cobrar tarifas más altas que el Medicare Original por ciertos servicios (como la quimioterapia y la diálisis), sí pueden cobrar un costo compartido (o copayment) más alto por otros servicios.

Los planes también pueden tener diferentes:

  • Redes de proveedores
  • Normas de cobertura
  • Primas (además de la prima de la Parte B)
  • Costo compartido de los servicios cubiertos

Incluso los planes del mismo tipo ofrecidos por diferentes compañías pueden tener diferentes reglas, así que es importante revisar los detalles del plan para comprobar el tipo de cobertura ofrecida.

❓ ¿Quién califica para Medicare Advantage?

Puedes inscribirte en un plan Medicare Advantage si:

  • Ya tiene las Partes A y B de Medicare
  • Vives en el área de servicio del plan
  • No padeces de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)

Nota: Si tienes una Enfermedad Renal en Etapa Terminal y necesitas diálisis o un trasplante de riñón, todavía puedes inscribirte en un plan y calificar para un plan de necesidades especiales.

Muchos planes de Medicare Advantage también ofrecen cobertura de medicamentos recetados (con la Parte D de Medicare). También es posible inscribirte en un plan independiente de la Parte D.

💵 ¿Cuánto cuesta Medicare Advantage?

El costo de Medicare Advantage varía dependiendo del tipo de plan y del estado donde vives. Las primas mensuales abarcan entre $0 hasta $300 dólares.

Por lo general, las primas mensuales suelen ser más bajas que las que pagarías por la Parte B de Medicare. El pago promedio por un plan de Medicare Advantage es de alrededor de $65 dólares al mes.

👨‍⚕️ ¿Qué cubren los planes Medicare Advantage?

Los planes Medicare Advantage cubren todos los servicios de Medicare.  Algunos también ofrecen cobertura adicional, como la cobertura de la vista, la audición y los servicios dentales.

Medicare paga una cantidad fija mensual por tu cuidado de salud a las compañías que ofrecen estos planes. Las compañías de seguro privadas deben seguir las reglas establecidas por Medicare.

Estos planes también pueden cobrar diferentes costos de bolsillo (en inglés en inglés: copayment). También pueden tener diferentes reglas sobre cómo obtener servicios, como:

  • Si necesitas una referencia para ver a un especialista
  • Limitar la cobertura a ciertos doctores, centros o proveedores

Notas: estas reglas pueden cambiar cada año o al cambiar de plan.

Medicamentos: La mayoría de los Planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados (según la Parte D de Medicare).

Ventajas y desventajas de los planes Medicare Advantage

Tal vez te estás preguntando cuál es la mejor opción: inscribirte en un plan de Medicare Advantage o en de Medicare parte A y parte B.

No hay una respuesta definitiva para cada caso porque estos planes tienen características clave que son apropiadas para algunas personas y para cada tipo de vida.

En pocas palabras: los planes de Medicare Advantage pueden proporcionarte una cobertura menos costosa que los planes de Medicare Original. La desventaja es que tendrás que seguir las reglas estipuladas por compañías privadas para recibir la cobertura.

✅ Ventajas de los planes Medicare Advantage

1. Proporcionan más beneficios que la parte A y B de Medicare

La ley estipula que los planes de Medicare Advantage deben ofrecer al menos el mismo nivel de cobertura que las Partes A y B de Medicare y muchos planes ofrecen beneficios adicionales. Estos pueden incluir la cobertura de la vista, dental y cuidado auditivo, así como cobertura de medicamentos recetados y la membresía en el gimnasio.

2. Pueden costar menos

Al inscribirte en un plan de Medicare Advantage, continúas pagando tu prima de la Parte B de Medicare y es posible que llegues a pagar una prima adicional. La compañía de seguros determinará el costo, pero algunos planes pueden tener primas tan bajas como $0.

El costo compartido (en inglés en inglés: copayment) suele ser menor bajo Medicare Advantage. Por ejemplo, si visitas a un médico primario con Medicare Advantage, puedes pagar un copago de $10 dólares. Sin embargo, al visitar este mismo doctor con el Medicare Original, puedes tener un costo compartido del 20%, lo cual suele ser más de $10.

Además, un plan de Medicare Advantage limita tus gastos máximos de bolsillo (en inglés en inglés: out-of-pocket expenses). Una vez que hayas alcanzado ese máximo, no pagarás nada por los servicios médicos cubiertos durante el resto del año. El Medicare Original no proporciona un máximo de gastos de bolsillo, por lo que tus posibles gastos son ilimitados.

A menudo, un plan puede ser menos costoso que la cobertura bajo el Medicare Original.

3. Cubren tus medicamentos

Los planes Medicare Advantage pueden cubrir tus medicamentos recetados y también pueden incluir medicamentos no incluidos en otros planes de Medicare, como los medicamentos de terapia y otros tratamientos. Este puede ser un gran beneficio que te ahorrará dinero año tras año.

La mayoría de los planes combinan la cobertura médica y la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Muchos también coordinan la entrega de beneficios adicionales, como el cuidado de la vista, dental y auditivo. Esto simplifica el cuidado y te permitirá trabajar con una sola compañía de seguros.

❌ Desventajas de los planes Medicare Advantage

1. Algunos limitan los proveedores médicos

Al tener Medicare administrado por el gobierno federal, generalmente puedes ir a cualquier médico o centro que acepte Medicare. Por el contrario, los planes de Medicare Advantage están más restringidos en cuanto a los doctores y médicos que puedes visitar.

Si te sales de la red de doctores aprobados, es posible que tu plan no cubra los costos médicos, o que tengas que pagar por estos gastos con tu propio bolsillo.

2. Pueden requerir autorización previa

Los planes Medicare Advantage tratan de prevenir el uso excesivo de tus visitas médicas. Esto significa que necesitarás autorización previa estancias en el hospital, atención médica a domicilio, equipo médico y ciertos procedimientos complicados.

Los planes a menudo también requieren que tu doctor primario te refiera a un especialista antes si quieres recibir la cobertura.

3. Tienen áreas de servicio específicas

La mayoría de los planes tienen redes regionales (en lugar de redes nacionales) de proveedores participantes. Para recibir la cobertura, debes residir en el área de servicio del plan por lo menos 6 meses del año.

Si sueles viajas o vives en diferentes lugares de Estados Unidos durante el año, este requisito puede ser difícil de cumplir.

¿Tienes más preguntas sobre Medicare Advantage? Déjanos un comentario en la parte de abajo y cuéntanos un poco sobre tu situación. Haremos lo posible por ayudarte a tomar la mejor decisión.

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